余科达教授：2019ASCO早期乳腺癌进展颇多，请谈谈HER2阳性早期乳腺癌方面的主要进展有哪些？HER2阳性早期乳腺癌的进展对未来此类患者的筛选和诊疗有哪些临床意义？

 

徐莹莹教授：众所周知，曲妥珠单抗一年辅助治疗改写了HER2阳性早期乳腺癌的历史，在走向个体化、精准化治疗的今天，治疗的最佳时机、优化方案以及优势人群成为研究热点。本届ASCO会议报道的KRISTINE和PREDIX试验都是在新辅助平台探讨细胞毒/靶向药物的“加减法”。KRISTINE研究对比了6周期TCbH+P与T-DM1+P的疗效。2016年主要研究终点结果表明，TCbH+P相比T-DM1+P具有更好的pCR（56% vs 44%）；本次会议报道了随访3年的生存数据，EFS在TCbH+P组优于T-DM1+P组（94.2% vs 85.3%），而两组的iDFS无显著差异，提示某些患者可能免于传统化疗。瑞典的PREDIX研究对比了THP与单纯T-DM1的疗效，两组pCR相似（47% vs 45%），且T-DM1安全性更好。该结果似乎为HER2阳性乳腺癌的降阶梯治疗提供了思路，但该研究仅为Ⅱ期试验，样本量有限，且生存数据还未公布，目前尚不能改变临床决策。

 

筛选有效的疗效预测指标有助于指导治疗“加减法”。美国哈佛大学的Filho教授提出HER2瘤内异质性（ITH-HER2）可预测双靶疗效。在接受T-DM1+P新辅助治疗的患者中，进行肿瘤不同区域空心针穿刺评估ITH-HER2，发现其与pCR显著相关。2014年也曾有研究报道HER2表达异质性影响曲妥珠单抗反应率及患者生存期。APHINITY研究中双靶治疗虽然取得了1.7%的绝对获益，优势人群仍然不明，本届会议公布了该研究预测和预后生物标志物的分析结果，PI3K通路突变，MYC、ZNF703高表达提示预后不良，而TOP2A扩增则提示预后良好，但均无疗效预测价值。免疫相关基因CXCL5、IFNγ、PDL1以及TILs高表达，HER2拷贝数≥6与双靶治疗获益显著相关。在双靶联合成为治疗趋势的今天，更应甄别获益人群，实现HER2阳性乳腺癌的精准治疗。

 

余科达教授：关于2019ASCO早期乳腺癌的进展中，辅助内分泌治疗又有哪些优化策略？

 

李鸿涛教授：2019年ASCO会议对于早期乳腺癌内分泌诊疗的热点主要集中在内分泌治疗的“延长”或者说“加法”上，简单的说就是通过找到更科学、更精准的预后指标或者预测指标来对临床高危风险的患者进行内分泌延长治疗，从而使这类患者最终获得DFS的获益。针对这方面的内容，今年的ASCO会议公布三个主要的研究结果，这对以后的临床工作将会有一定的指导作用。

 

首先是TAILORx 研究：按年龄和 RS 评分确定的临床风险类别对早期乳腺癌患者预后和预测的影响。研究表明对于HR＋年龄大、RS评分高的早期乳腺癌患者可能从延长内分治疗时长中获益。其次是GIM 研究：序贯内分泌治疗量后来曲唑延长辅助治疗获益。本研究旨在解决5年AI为基础的辅助治疗后，继续使用AI是否获益的问题。本研究入组ER/PR+乳腺癌患者，他莫昔芬使用2-3年后，一组序贯使用来曲唑至5年或进展，另一组再使用 5 年来曲唑达到7-8年或进展，结果显示在2-3年他莫昔芬治疗后，再延长5年来曲唑可以降低 iDFS，延长使用可以降低复发风险。最后就是aTTom 研究：该研究应用乳腺癌指数（BCI）预测三苯氧胺辅助内分泌治疗HR+乳腺癌患者获益和晚期远处复发风险，aTTom 研究大规模验证了乳腺癌指数（BCI）对延长内分泌治疗(EET)获益的预测能力。BCI高的患者10yTAM比5yTAM的RFI绝对获益高；而BCI低的患者未见获益，说明BCI与治疗之间具有明显的交互作用。

 

未来我们通过研究获得更多的诸如乳腺癌指数、复发评分等工具来帮助我们确定哪些患者将从更长的内分泌治疗时长中获益，达到精准治疗的目的。

 

余科达教授：最后，针对早期三阴乳腺癌的治疗本次ASCO的进展有哪些？

 

张晨光教授：三阴性乳腺癌是乳腺癌非常重要的分型，约占10-20%，看似比例不高，但是就是这样一小部分乳腺癌，5年生存率不足80%，因此在患者眼里，得了三阴性乳腺癌就失去了治疗的希望。在医生眼里，三阴性乳腺癌并不是无可救药，随着基因检测等技术的出现，BRCA1/2开始出现在人们的视线中，让三阴性乳腺癌的治疗看到了新的希望，2010年加拿大的一项回顾性分析显示，BRCA1突变患者单用顺铂，病理完全缓解率（pCR率）达到83%，表明BRCA1突变的患者，对铂类药物会更加敏感，这似乎让人看到了一条治疗三阴性乳腺癌的光明大道，从此铂类开始正式进入了三阴性乳腺癌的治疗序列，但是是否所有三阴性乳腺癌都对铂类药物有效呢，有没有什么指标能预测，于是诞生了TBCRC030试验。

 

今年的ASCO，该试验数据公布，结果显示：在该研究中的同源重组缺陷（HRD）检测技术下HRD的阳性定义不能预测顺铂在三阴性乳腺癌新辅助化疗中的有效性，因此，三阴性乳腺癌伴随BRCA1/2突变的患者是否一定选择含有铂类的方案有效也就多了一个疑问。HRD是铂类药物与BRCA突变TNBC高敏感性关系中关键纽带。但BRCA只是引发同源重组修复缺陷（HRD）的众多基因之一，后者还包括ATM、BRIP1、CHEK2等等其他基因，2017年德国的GeparSixto课题组公布了一项探索TNBC铂类与BRCA突变相关性研究的数据。该研究显示在BRCA突变的TNBC中，即使加用铂类药物，pCR率也没有提高。这就让人更加的关注到TNBC的异质性问题上，由于三阴性乳腺癌的异质性原因，同型也可能不同治，而找到能预测TNBC对铂类治疗敏感的指标，也就需要我们进行更多的研究来探讨了。

 

专家简介

 

余科达教授

医学博士，主任医师，教授，硕士生导师

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科行政副主任

国家优秀青年基金获得者

中华医学会肿瘤分会乳腺青年学组主任委员

中国抗癌协会乳腺癌专委会委员

中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会委员

中国抗癌协会青年理事会理事

上海市抗癌协会青年理事会副理事长

上海市抗癌协会乳腺癌专委会常委/秘书长

上海市抗癌协会乳腺癌青委会副主委

上海医学会肿瘤靶分子分会秘书/委员

 

徐莹莹

中国医科大学附属第一医院乳腺外科

教授 博士生导师

中华医学会肿瘤学分会青委会副主任委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副主任委员

辽宁省抗癌协会临床细胞学专业委员会副主任委员

辽宁省特聘教授

MD Anderson Cancer Center  访问学者

主持国家自然科学基金课题3项，省部级课题5项。荣获省部级科技进步奖5项，第九届辽宁青年科技奖。2018年入选辽宁省百千万人才工程“百”层次。

 

李鸿涛教授

主任医师，副教授，硕士生导师

新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科 副主任

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员

中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会委员

新疆抗癌协会乳腺癌甲状腺癌专业委员会常委

新疆抗癌协会乳腺癌甲状腺癌专业委员会秘书

新疆医学会肿瘤学乳腺癌甲状腺癌专业委员会委

《中华实验外科杂志》特约审稿专家

 

张晨光

毕业于新疆医科大学肿瘤学专业，现任新疆医科大学附属肿瘤医院主治医师，科室秘书，在读博士，中国老年病与老年医学会肿瘤康复分会委员，青年委员会常委，中国妇幼保健协会青年委员，中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤青年学组委员，中国抗癌协会康复会学术指导委员会乳甲分会乳腺微创整形与修复重建学组委员，新疆医学会普外科分会乳腺、甲状腺学组秘书，新疆医学会第一届心身医学专业委员会秘书，世界中药联合会肿瘤精准医学专业委员会理事、青年学组委员，《转化医学杂志电子版》青年编委，青年编委会委员，欧美同学会医师协会转化医学专业委员会肿瘤学组会员，中华医学会会员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会会员，中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专业委员会筹委会会员，中国肿瘤临床学会(CSCO）会员。工作期间，参加多项国家自然科学基金项目、自治区基金项目，参与著作《临床肿瘤康复》的编写，并获得“优秀作者奖”，同时参与多部英文著作的翻译工作，参加了2018年自治区卫计委“访惠聚”巡回医疗活动，为广大南疆深度贫困村的患者排忧解难。