编者按：途经塞北草初肥，好试今秋第一围。“第十一届沈阳乳腺癌论坛暨2019乳房重建高峰论坛”于2019年5月25日-26日在辽宁沈阳召开。会上，复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授、中国医科大学附属第一医院徐莹莹教授就“基因检测能否指导辅助治疗的加减法”的问题分别做了演讲。会后，《肿瘤瞭望》再邀两位教授就此问题进行对话，现整理如下。
徐莹莹教授、李俊杰教授
李俊杰教授：大家好，非常荣幸接受金峰教授的邀请参加第11届沈阳乳腺癌论坛。在会上很荣幸和徐莹莹教授有了一次PK的机会，这次我们探讨的是我个人认为非常热点的题目—基因检测能否指导辅助治疗的加减法。我分到的观点是“基因检测能够指导我们进行辅助治疗”。通过为辩论做准备以及我自身的学习，我认为现在是一个非常好的时机来探讨这个问题。
随着临床数据不断增加，我们有必要冷静下来考虑基因检测现在进行到了什么程度了，应该给它设定什么样的条件来检验它能否指导我们的辅助治疗。所以我在准备阶段回顾文献时，给基因检测设定了一些关键词，我认为要指导辅助治疗就得兼备愈后模型和预测模型的功能，同时还要具有融合性，能够整合所有已知数据并进行指导。当然最重要的是无论愈后模型还是预测模型都需要精细、准确，这样的检测工具在全球各地进行临床实践时才能有更好的重复性。基于这几个关键点，我随访了已公布的文献以检验临床常用的基因检测技术是否均达到了文献所列出的数据。
目前国外开展了较多的研究并得到了很好的结果，相关数据也在权威杂志上进行了公布，但中国还处于相对落后的地步，因为我们并不知道这些基因检测的结果是否在中国人群中验证过。所以我作为本次讨论的正方更多的是立论，借此讲述这些研究有关循证医学的证据，以BCI这一个远期复发的模型为例来阐述它是如何研究出来的，在哪些研究得到了力证、如何推广以及研究结果如何解读。同时我还翻阅了大家耳熟能详的应用Oncotype DX检测的Plan B研究、TALORx研究，以及应用MammaPrint检测的MINDACT研究逐一来看它愈后和预测的价值在哪些人群当中更适用，以及中国目前的状态下推荐哪些患者可以推荐使用。
通过对这些数据的总结和对Oncotype DX基因检测、DCIS基因预测模型等基因检测工具的回顾，我认为今后基因检测一定会越来越多地被运用，BRCA基因检测、Panel检测等在将来都会有非常好的前景。所以我非常认同基因检测技术能够帮助我们很好的辅助治疗的策略这个观点。
徐莹莹教授：非常荣幸和俊杰教授一同分享基因检测的观点，我相信所有医学话题的辩论并不是相左相悖的，而是藉由辩论给大家带来更深入的思考。我方持的观点是“基因检测不能指导辅助治疗的加减法”。虽然NCCN指南已经把MammaPrint、Oncotype DX检测都作为一类证据推荐，但目前基因工具本身还存在不足，在我国临床实践中应用受限。
第一，基因检测的进步虽然是未来迈向精准医学的一级台阶，但不可否认它本身存在一些不完善的地方。比如说Oncotype DX是根据NSABP B-14和B-20划分的Cut-Off值，当时的界值是18和31。后续TALORx、Plan B以及RxPONDER研究将Cut-Off值设定为11和25。这种做法增加了高危人群的范围，或许是更谨慎，但初始和后续Cut-Off值的差异依然说明界值仍不明确。
第二，在回顾性分析中30分以上人群能够从化疗中获益，而在前瞻性研究中25分以上人群会从化疗中获益，那么26-30分的这部分人群该如何选择治疗方案？NCCN指南也指出，对于这部分患者仍需参考临床病理因素。
第三，TAILORx研究中意向性人群分析得出，无论内分泌是否联合化疗，RS评分11到25分中危人群的DFS是相似的，但我们也看到小于50岁的患者仍可从化疗中获益，所以部分中危患者化疗是否获益仍然不明。
第四，在Oncotype DX出台以后，很多其它的基因工具与它进行了头对头的比较。发现不同的基因工具风险分层并不一致，而且比例不低（40%-60%）。如果如俊杰教授所说，这些研究都经过很谨慎的选择过程，并且都很成熟，那我们究竟该以哪个为标准？
我非常同意俊杰所说的基因检测是我们的未来这一说法，但现实状况却是目前大部分数据都是西方人的结果，在TAILORx研究中亚洲人所占比例不足4%。很多学者进行了回顾性分析验证21基因在我国人群中的风险预测价值，但最大的样本量也仅为400多例，这种小样本回顾性人群结果似乎不足以指导我们的临床实践。
最后还是从国情来看，我们依然没有正版的Oncotype DX检测，基因公司良莠不齐。曾经遇到过这种情况，同一个患者，两家公司检测结果大相径庭，应该相信哪一版本？又该怎样以此做出临床决策？目前基因检测价格比较昂贵。在欧美国家基因检测项目是医保覆盖的，而在我国都是患者自费。一个非正版的Oncotype DX检测每例要花费10，000元，而MammaPrint检测需要17，000元，很多患者止步于此。
所以，未来我们对基因检测既不要摒弃，也不要盲目接受。在临床工作中还是应该客观思考，理性选择。
专家简介
李俊杰
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科
副主任医师、医学博士
现任乳腺外科教学秘书
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委
中华医学会乳腺肿瘤学组青委
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员及青委会秘书
JCO 中文版青年专家等职务
《中华乳腺病杂志》中青年编委
徐莹莹
中国医科大学附属第一医院乳腺外科
教授 博士生导师
中华医学会肿瘤学分会青委会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副主任委员
辽宁省抗癌协会临床细胞学专业委员会副主任委员
辽宁省特聘教授
MD Anderson Cancer Center 访问学者
主持国家自然科学基金课题3项，省部级课题5项。荣获省部级科技进步奖5项，第九届辽宁青年科技奖。2018年入选辽宁省百千万人才工程“百”层次。
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