2019中美乳腺癌高峰论坛︱William J. Gradishar教授：新版NCCN乳腺癌指南更新要点
编者按：六月花城着盛妆，珠江处处溢秾芳。由广东省药学会主办、广东省人民医院承办和美中抗癌协会协办的“2019中美乳腺癌高峰论坛”于2019年6月21－22日在广州盛大召开。本次会议向国内乳腺癌同道介绍了NCCN指南更新、NSABP研究进展，两地学者在交流中碰撞花火、增进友谊。《肿瘤瞭望》特邀NCCN乳腺癌指南专家组主席William J. Gradishar教授为我们介绍了新版NCCN指南的更新要点与今年辅助治疗与内分泌治疗的最新进展，现整理如下，共飨读者。
Gradishar教授与廖宁教授合影
《肿瘤瞭望》：能否请您简要介绍一下2019年NCCN乳腺癌指南的更新要点？
Prof. Gradishar：首先很高兴再次来到这里。我目前正担任NCCN乳腺癌专家组主席。该小组通常每年或者更为频繁地召开一次会议，更新我们提供给照护乳腺癌患者的指导方针。最近的更新中体现了一些相关的变化。我们现在有许多新的治疗方法，包括广泛使用CDK4/6抑制剂治疗ER阳性转移性乳腺癌。我们还在指南中为BRCA突变乳腺癌患者增加了两种PARP抑制剂，分别是olaparib和talazoparib。
此外，我们甚至在上周的电话会议上讨论决定了一种新的PI3K抑制剂alpelisib，将可用于有PIK3CA突变的ER阳性乳腺癌患者。最后，另一个改变是针对特定类型的乳腺癌患者引入免疫疗法，比如PD-L1表达阳性的三阴性乳腺癌患者。对于这些患者，根据IMpassion130研究，我们现在有了atezolizumab联合白蛋白结合型紫杉醇的治疗方法，可用于那些三阴性乳腺癌患者的特定亚组。
因此，我们提出了乳腺癌患者的选择，包括转移性疾病的新选择，特别是三阴性疾病、ER阳性疾病，以及在绝经前和绝经后妇女中使用CDK 4/6抑制剂。在辅助治疗方案中，我认为我们还有许多不同的选择。这实际上是基于过去20年来的临床试验，我们现在已经有了一个累积的感觉，病人是否只需要5年的治疗，或者甚至更长的持续时间，包括单独使用三苯氧胺或三苯氧胺加芳香酶抑制剂。我认为，随着未来几年指导方针的进展，我们可能会看到的下一个阶段是使用分子分析而更精确地确定哪种疗法最适合患者。
《肿瘤瞭望》：在这一版本的NCCN指南中，考虑化疗的HER2阴性肿瘤患者被推荐进行BRCA1/2检测。请您介绍一下将BRCA种系突变检测纳入常规临床实践的主要意义是什么？
Prof. Gradishar：我认为BRCA检测的使用，或者更广泛地说，试图检测其他使患者处于更高风险的基因异常已经在加入临床实践推荐中了（尤其是在美国），这是因为对于BRCA突变的乳腺癌患者我们已经有非常明确的治疗选择，包括PARP抑制剂olaparib和talazoparib，当然这主要用于转移性疾病患者。因此，如果一个病人是化疗的候选者，并且碰巧有一个BRCA 1或2突变，他们除了化疗以外或许也可以将PARP抑制剂作为治疗的一部分。
PARP抑制剂辅助治疗的研究也正在进行中；并且在转移性疾病中有许多研究正在评估PARP抑制剂是否可以联合免疫治疗。但最具体地说，对于BRCA突变携带者的转移性疾病患者，这些患者可以有PARP抑制剂的选择；通过提前了解他们的状况，我们可以考虑使用这些药物而不是化疗。因此，它为晚期疾病患者提供了另一种选择。
《肿瘤瞭望》：您能总结一下今年ER阳性乳腺癌辅助治疗的主要进展吗？
Prof. Gradishar：在目前的指南中，已经反映了激素敏感的早期乳腺癌患者的多种选择。因此，对于不适合接受HER2靶向治疗的患者，换句话说，ER+/HER2-的患者——所有这些患者都将获得抗激素治疗的建议。可供选择的方案包括：使用三苯氧胺或芳香化酶抑制剂治疗5年，以及延长使用三苯氧胺治疗10年（尤其是绝经前妇女），还可考虑使用三苯氧胺或芳香化酶抑制剂连续治疗5年或更长时间的芳香化酶抑制剂。
我们面临的一个巨大挑战是确定哪些患者真正需要延长疗程。我们知道，任何接受多年治疗的患者往往不顺从或不遵守治疗建议。了解并能够判断哪些患者真正需要更长的治疗时间是很重要的。因此，现在有许多不同的分子分析方法可供使用，并且在某种程度上被用来帮助确定哪些患者可以通过较短的抗激素治疗时间摆脱困境，哪些患者可以从长达10年的治疗中获益。有各种不同的工具，如乳腺癌指数或复发评分，以及其他帮助我们确定哪些患者将真正受益于更长的治疗时间的方法。
《肿瘤瞭望》：对于HR阳性乳腺癌，CDK 4/6抑制剂联合内分泌治疗已经成为标准治疗。那么，在您看来，如何选择更好的内分泌治疗呢？
Prof. Gradishar：今天与十年前相比发生了很大的变化，在激素敏感的转移性乳腺癌患者中，我们过去通常只使用单一疗法，即单独使用一种抗激素疗法。在过去的几年里，我们已经开始将抗激素治疗与靶向治疗结合起来，首先与依维莫司等mTOR抑制剂结合，这表明与单独的抗激素治疗相比，可以进一步提高疗效。最近，主要是在过去的三到四五年，也许我们已经看到了CDK 4/6抑制剂的引入。在美国，目前有三种可用的抑制剂：palbociclib、ribociclib和abemaciclib。这些疗法一直显示，当它们与抗激素疗法结合时，如三苯氧胺，但主要是芳香化酶抑制剂，甚至最近的氟维司群，联合治疗显著提高了无进展生存率，而单独使用抗激素疗法。
在今年的ASCO上，也就是几周前，我们发现在绝经前患者中，将内分泌治疗与一种CDK 4/6抑制剂联合使用，可以提高他们的总生存率。因此，我们现在有证据表明，在抗激素治疗中加入CDK4/6抑制剂可以明显改善晚期疾病患者的预后。随着我们的深入，我们将看到更多的靶向治疗与抗激素治疗相结合。再最近的例子是PI3K抑制剂alpelisib，它已经被证明可以增强对PIK3CA突变患者的抗激素治疗效果。最后，我们希望发现，随着辅助试验的进行，在接受抗激素治疗的患者中添加CDK 4/6抑制剂将提高他们的整体无病生存率，并有望提高整体生存率。在接下来的几年里，将有一些试验报告。我们还没有任何数据，但根据转移性疾病的所有阳性结果，我们有理由保持乐观。
专家简介
William J. Gradishar
NCCN乳腺癌指南专家组主席、执笔委员会成员（执笔者之一），美国临床肿瘤学会提名委员会主席，美国西北大学Feinberg医学院肿瘤内科学教授，任职于西北大学纪念医院Robert H. Lurie综合癌症中心。
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