2019中美乳腺高峰论坛︱继往KATHERINE来：Charles E. Geyer教授与廖宁教授共话早期乳腺癌
编者按：2019年6月21-22日中美乳腺高峰论坛在广州盛大召开，会议通过专题报告、国际专场、MDT讨论等多种形式对乳腺癌最新进展进行全方位的剖析和探讨。来自弗吉尼亚联邦大学(VCU)梅西癌症中心Charles E. Geyer教授在会中对《HER2+与三阴型高危乳腺癌患者的新辅助治疗最新临床研究进展》作了深入解析。《肿瘤瞭望》特邀大会执行主席、广东省人民医院肿瘤中心乳腺科廖宁教授与Charles E. Geyer教授共话早期乳腺癌新辅助及辅助精准治疗进展。
Prof.Geyer、廖宁教授
2019ASCO最重要进展之——乳腺癌新辅助治疗T-DM1的精准选择
CharlesE.Geyer教授：大家好，我是弗吉尼亚联邦大学(VCU)梅西癌症中心的CharlesGeyer，同时也担任美国乳腺及肠道外科辅助治疗研究组（NSABP）的基金会主席。
廖宁教授：大家好，我是广东省人民医院的廖宁医生。
CharlesE.Geyer教授：2019年ASCO在乳腺癌新辅助治疗中最重要进展是T-DM1关于肿瘤异质性或HER-2表达患者的一系列研究的公布。KRISTINE研究是首个评价纯靶向药物新辅助治疗局部晚期乳腺癌疗效和安全性的III期临床试验，既往结果显示T-DM1联合帕妥珠单抗相较于曲妥珠单抗加帕妥珠单抗联合化疗患者pCR率更低（44%vs55%，p=0.0155）。今年对其3年随访结果进行更新，3年无事件生存率（EFS：从分组至进展、复发或死亡任一事件的时间）区别明显（T-DM1+PvsTCH+P=85.3%vs94.2%），其中T-DM1+P组有15例患者发生远端转移，TCH+P组无此类情况。研究者进一步分析发现，这15例患者存在HER-2表达不强（ICH2+）或肿瘤异质性。因此，T-DM1新辅助治疗时确保HER-2高表达十分必要。
DanaFarberHavard癌症中心的OttoMetzger教授针对HER-2肿瘤异质性发起了另一项前瞻性研究，在预先设定HER-2肿瘤异质性标准后，使用T-DM1联合帕妥珠单抗进行新辅助治疗，非HER-2异质性患者pCR率高达55%，肿瘤异质性患者pCR率为0%。所以该研究结果与KRISTINE相似，T-DM1新辅助治疗时，确定HER-2高表达的非肿瘤异质性人群才能取得最大获益。
我主导的KATHERINE研究在本次ASCO上对患者耐受性进行了更新，前期研究发现T-DM1组较曲妥珠单抗组的不良事件如神经毒性和停药的发生率高，临床应用可能有所顾虑。本次更新结果显示，两组间患者的生活质量无差别，QLQ-C30、QLQ-BR23和症状量表中平均得分相似，进而提示患者对T-DM1耐受程度良好，可放心使用。
新辅助non-pCR患者之——辅助治疗的决策
廖宁教授：对于乳腺癌新辅助治疗未达到pCR的患者，您对其后续的辅助治疗做何决策？
CharlesE.Geyer教授：KATHERINE研究证实，non-pCR的高复发风险患者，采用升阶辅助治疗的策略是切实有效的，这是一项革命性的成果。外科医生提出新辅助治疗的需求无疑是对我们肿瘤医生的工作的巨大支持，但若新辅助化疗不能带来pCR，在过去则无能为力了，而现在KATHERINE研究告诉我们：即使未达到pCR也可以通过改变诊疗策略让患者取得更多获益。医生可以通过判断肿瘤状况进行下一步策略，若无需进一步治疗则停药，若患者仍有肿瘤残余，则可考虑升阶治疗。
廖宁教授：我也认为这一点非常关键，对新辅助治疗未达到pCR的患者，不能仅仅考虑改变患者用药剂量或增加其他药物，而要改变治疗策略，更换更有效的药物进行升阶梯治疗。
CharlesE.Geyer教授：另外一点KATHERINE研究中T-DM1已成为引领升阶治疗的主要药物，这种升阶策略可以让HER-2阳性患者获益更多。曾经占主流的化疗、多药联合、曲妥珠单抗和帕妥珠单抗等方案为患者带来了诸多获益，也造成了医生不敢轻易降阶梯的现状。现在，对于少数non-pCR患者有效的升阶梯治疗提供了全新的思路；然而更多pCR的患者是否可以尝试降阶梯治疗来减少不良反应以取得更好的获益？所以每个患者的个体化治疗是非常必要的，这也和当下个体化治疗大发展的时代相契合。
廖宁教授：我完全同意这一观点，在当下精准治疗的时代，对患者进行个体化治疗是非常重要的。
乳腺癌新辅助治疗之——未来抗HER-2治疗和PARP抑制剂的探索
CharlesE.Geyer教授：在未来抗HER-2治疗和PARPi的探索是值得期待的。HER-2阳性乳腺癌行抗HER-2新辅助治疗是毋庸置疑的，至少也要考虑曲妥珠单抗联合化疗方案。在抗HER-2治疗的发展中，所联合的化疗地位在逐渐的弱化，更多热点集中在抗HER-2的新辅助降阶梯治疗。虽然当前多个国家仍以曲妥珠单抗联合化疗为标准方案，但现在T-DM1已可用于non-pCR患者，故新辅助降阶梯治疗愈加引人关注，这将是未来的热点之一。当然未来仍会存在需要升阶梯治疗的患者的。
关于PARPi在乳腺癌新辅助治疗的应用有待观察。众所周知，当前三阴乳腺癌以化疗为主导，而PARPi联合化疗仍然存在挑战。本次会议的GeparOLA研究证实，对于BRCA突变或HR阳性患者，低剂量奥拉帕利可以替代卡铂取得较好结果。但目前此类研究数据有限，仍需进一步的循证医学证据支持。
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