由中国抗癌协会肺癌专业委员会主办、上海交通大学附属胸科医院承办的“2019全国肺癌大会”今日在上海举行，本次大会邀请到国内外肺部肿瘤领域众多知名学者、临床专家及优秀中青年才俊，围绕肺部肿瘤的内外科治疗、放射治疗、多学科诊治等议题开展讨论。今日议题中的免疫治疗部分是本次会议的重点内容之一，《肿瘤瞭望》将其中的精彩部分做了节选，分享如下。

 

上海市肺科医院的周彩存教授在《非小细胞肺癌免疫治疗：如何排兵布阵》的报告中提到，近期Keynote001的长期随访结果显示，PD-1单抗可使晚期NSCLC患者获得长期、持久的疾病缓解。目前对于晚期NSCLC患者的免疫治疗策略，我们需要关注一线治疗中的单药及联合应用指征，以及对于EGFR/ALK基因阳性人群、老年患者和肝、脑转移等特殊人群的疗效数据。周教授总结到：对于①PD-L1高表达人群：免疫单药是更好的选择，优于化疗单药，而免疫治疗先用比后用好。②PD-L1低表达人群：免疫治疗单用不如化疗，推荐免疫+化疗的联合治疗模式。③PD-L1表达阴性人群：尽管免疫+化疗的联合模式优于化疗单药，但与化疗+抗血管生成靶向药物的联合治疗模式疗效类似。针对特殊人群，周教授指出：EGFR/ALK基因阳性患者应推行靶向药物先行，肝转移是免疫治疗、化疗的不良预后因素，Keynote 189和IMpower150试验提示免疫、免疫化疗联合方案或免疫、化疗和抗血管靶向三药联合方案可为肝转移患者带来获益。同样，免疫治疗也能为脑转移患者带来生存改善。

 

河南省肿瘤医院的马智勇教授在《驱动基因阳性肺癌免疫治疗：困惑与展望》的演讲中引经据典， 详述了免疫治疗在驱动基因阳性患者中的不同应用阶段（TKI前、TKI耐药后、局部晚期巩固治疗）和各类联合治疗模式（免疫联合TKI、免疫联合化疗、免疫联合免疫）中的研究结果，马教授总结道：免疫单药在EGFR/ALK阳性患者中疗效差是既定事实，无论线数，其未获益原因与基因阳性患者免疫原性弱（低TMB）、PD-L1低表达、低TIL相关。因此免疫治疗应用顺位应排在一/二、三代TKI，及含铂化疗之后；20外显子突变患者疗效可能相对较好；TKI耐药患者中T790M阴性者疗效可能优于T790阳性者。需要指出的是，免疫治疗应用于EGFR/ALK阳性患者中时，PD-L1同样具有疗效预测价值，由于免疫治疗在EGFR/ALK阳性患者整体疗效差，PD-L1更应作为EGFR/ALK阴性患者的治疗选择。免疫联合治疗模式对EGFR/ALK阳性患者的疗效还存在许多未解之谜，不容忽视的是在联合治疗中出现的副作用叠加现象，例如间质性肺炎等毒副作用的比例明显较单药模式增高。

 

免疫治疗标志物一直以来都是广为关注的热点问题，上海市胸科医院韩宝惠教授讲演了《肺癌免疫治疗生物标志物研究进展》。免疫标志物反映的是肿瘤微环境中的免疫应答情况，不同于基于驱动基因的分子标志物。目前免疫治疗的疗效预测标志物包括：PD-1/PD-L1表达、基因组层面标志物（TMB/MMR/MSI/重要基因），以及其他标志物（免疫表型、肠道微生物等）。尽管目前国内还无统一的PD-1/PD-L1检测标准，在临床应用PD-1/PD-L1抑制剂时，检测PD-1/PD-L1表达状态非常有必要，但同时也需要注意各检测方法判定PD-L1水平不一致（不一致率可达36.8%）及检测假阳性（42%）、假阴性（28%）的现实问题。此外，最新的研究显示：肺部和远处转移组织中较高的PD-L1水平与临床获益相关，而淋巴结组织PD-L1表达可能与获益无关。基因组层面标志物研究进展较多，分别有研究提示dMMR/MSI、TMB基因能预测免疫治疗的疗效，但是，TMB和PD-L1表达是独立的标志物，真实世界中联合使用有更强的预测价值。一些重要基因，例如TP-53、KRAS、STK11、MET、BRAF等也能预测免疫治疗的疗效。在免疫联合治疗中，TMB和STK11/LKB1、KEAP1变异能提示疗效。在临床实践中，经验证的NGS大Panel有助于深入了解患者肿瘤分子生物学，确保检测的准确性。TMB结合肿瘤免疫原性指标、肠道微生物调控是未来有前景的预测、治疗策略。未来个性化免疫治疗趋势是基于多管齐下的全面检测，共同预测免疫治疗的应答。

 

在福建省肿瘤医院黄诚教授、北京大学肿瘤医院陈克能教授、中南大学湘雅医院胡成平教授的主持下，现场展开了热烈的讨论。

 

湖北省肿瘤医院胡艳萍教授针对临床实际，讲述了免疫治疗的选择。对于基因阳性患者的免疫治疗选择，浙江省肿瘤医院范云教授总结四点：①免疫治疗对于EGFR/ALK/ROS1基因阳性患者不推荐作为一线治疗策略；②在EGFR/ALK基因耐药后，例如出现T790m阳性，能否应用免疫治疗目前仍缺乏数据支持；③靶向、化疗治疗进展后，三线治疗可能有机会，也需要进一步探索合适的标志物；④在KRAS/BRAF驱动基因阳性患者中，有研究显示免疫治疗的疗效，需要进一步探索验证。复旦大学附属肿瘤医院常建华教授则从免疫治疗时机的角度出发，基于最新LCMC3研究和NEOSTAR研究中免疫治疗取得的较高的病理缓解率（MPR），提出免疫治疗在早期应用、新辅助治疗阶段应用值得进一步探索。

 

最后的讨论环节，北京协和医院曾瑄教授提出，PD-L1检测判读具有挑战性， TMB检测平台不一。哈尔滨医科大学附属第二医院信涛教授指出：获取足够的病理是精准诊断的前提，PD-L1和TMB检测的目的在于明确驱动基因、免疫治疗标志物和临床科研需要。