EAU19已完美落幕，中国学者传递国际舆情和发出中国声音的热情不减。巴萨现场传来喜讯，北京大学第一医院龚侃教授团队研究——“PD-L1阳性表达与散发性肾透明细胞型肾癌和VHL相关性肾癌的侵袭性临床病理特征”荣膺最佳壁报殊荣（best of posters）。这也是该团队的研究连续第三年获得欧洲年会最佳壁报奖，是非常难能可贵的。该研究可为肾细胞癌的精准治疗提供理论依据，受到现场专家学者的关注和肯定。

 

欣喜之余，作为常年来深耕于泌尿系肿瘤诊断与治疗和临床转化研究的泌尿外科专家，龚侃教授对本届EAU年会的肾癌热点话题和研究也有其客观而全面的总结和思考，现整理如下，以飨读者。

 

来自德国的Dr. Kuczyk认为，微创肾部分切除术适应症的选择仍然存在较大争议。他认为除了患者本身肿瘤的大小、位置、肾周皂化脂肪等客观因素以外，对主刀医生的技术水平、医院本身年手术量等都应该进行考量。肾部分切除术并非整形外科手术，不应该一味追求微创，控制肿瘤才应该是第一位的。

 

最新的2019版EAU指南也提到肾部分切除术可通过开放手术、腹腔镜手术、机器人手术等多种途径来完成，主刀医生应该选择最熟悉的方式来完成手术，不能一味追求微创。越来越多的中国专家现在也发现和重视这个问题，肾部分切除术越做越难，但是局部复发的病例也越来越多。因此，微创肾部分切除术适应症不能“一刀切”，肿瘤控制仍然应该放在第一位的。

 

这次大会展示了欧美的最新科技成果——影像引导的机器人辅助肾部分切除术，用三个影像方法进行解剖性零缺血的肾部分切除术。非常精确的3D重建、ICG荧光指示以及术中B超监测，可以非常精准从容的在机器人辅助下完成零缺血的肾部分切除术。

 

这次机器人手术技术的华丽升级，着实让大家看到了一场“精确制导的高科技作战”。机器人辅助腹腔镜手术结合“3D影像重建+ICG荧光指示+B超精确”等新成像技术，或将带来真正的肾部分切除术精准微创的新时代。而这些技术将不仅仅依赖于个人的经验和手技，还要依赖各种器械和设备以及理念的创新。只有这样，我们才能打赢这场现代化的“战争”。新的设备和技术的应用使肾部分切除术有了眼睛，在精确制导的前提下，从而达到靶向的分离和切除在可视、可控的条件下完成，从而减少了出血、损伤的风险，让更复杂的肿瘤进行肾部分切除具有可行性。另外，高选择性的阻断较以前的方法更有针对性，手术理念也逐渐从“微创”（minimally invasive）进阶到“精准”（Precise resection）。

 

有关减瘤性肾切除术的辩论仍然延续到本届EAU大会现场。2018年发表在新英格兰医学杂志的CARMENA研究认为，对于中高危的转移性肾癌患者，并不建议性减瘤性肾切除术，而是直接给予TKI分子靶向药物治疗。但对这一研究结果仍存不小的争议。总结如下：

 

（1）基于目前的循证医学证据表明，进行减瘤手术可以延长进行细胞因子治疗及靶向治疗的患者预期总生存；

 

（2）大部分患者更愿意接受肾切除治疗。

 

（3）减瘤手术减少了原发大肿瘤引起的相关症状（血尿，疼痛，副瘤综合征），减少了产生细胞因子的产生来源（恶液质的部分原因），减少了原发病灶再继发转移的风险。

 

（4）只有那些合并寡转移病灶、一般情况良好、局部症状明显的低危的患者，采取减瘤性肾切除术的意义较大，否则并不推荐患者接受减瘤性肾切除术。

 

总之，对于肾细胞癌的减瘤手术，2019版EAU指南推荐对于高危M1患者不推荐进行减瘤手术，而对于中危M1期患者，如果没有原发肿瘤引起的明显症状，建议先立即使用一线靶向治疗，是否进行减瘤手术需要进行多学科讨论进行决策。随着免疫监察点药物应用，我们需要对晚期肾肿瘤危险分层进行重新定义，同时进行新的临床研究以明确减瘤手术在新的系统治疗中的价值。

 

来自德国的Dr. Bedke认为目前还不能完全轻视TKI在转移性肾癌一线治疗中的价值，但应强调PD-1/PD-L1抑制剂联合TKI抑制剂在一线治疗中的意义。

 

关于肾细胞癌联合免疫药物的选择，目前相关研究及专家较为普遍地认为：（1）联合用药（I-O+I-O或I-O+TKI）在晚期RCC患者中展示了明显的疗效优势，很有可能替代单一用药成为一线治疗的标准。（2）联合治疗临床决策时需充分考虑毒副作用。我们不能低估了I-O/I-O联合用药的毒副反应，联合用药引起的免疫相关副反应更严重且发生时间更早。（3）单药（TKI或I-O）治疗的临床价值不应全部否定，其在部分患者的一线治疗中仍可发挥作用，至今仍是二线治疗的标准方案之一。