编者按：第二届“天津泌尿肿瘤高峰论坛暨天津市抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会年会”于8月25-26日在天津顺利举行。国内各地专家在“精准?精细?精益求精”的大会主题下，对泌尿生殖系肿瘤的前沿进展和临床实践进行分享和讨论。肾癌假包膜现象中临床实践中司空见惯，但其临床特征及相关意义我们未必熟稔，复旦大学附属中山医院郭剑明教授在本次会议上系统介绍了“肾癌假包膜的外科学和预后意义”，并与《肿瘤瞭望》分享如下。
郭剑明教授
《肿瘤瞭望》：您在本次会议上介绍了“肾癌假包膜的外科学和预后意义”，肿瘤假包膜是外科医生既熟悉又陌生的临床特征，在外观、影像、病理、生物学活性以及远期预后等方面，肾癌假包膜有什么样的表现特点？
临床实践中时常可见肾脏肿瘤的表面被覆一层假包膜，这种假包膜的特点在前列腺癌、膀胱癌等其他泌尿生殖系肿瘤中则并不常见。假包膜的存在给我们外科手术，特别是保留肾单位的手术，提供了非常重要的肿瘤边界标志。沿假包膜的外侧缘完整剥离/切除病灶一般情况下均可保证切缘为阴性。
从假包膜临床特征上来说，一方面肾癌假包膜在CT或者MRI等影像学检查中一般都可清晰显示，其显影特点与肿瘤组织、正常肾组织有一定的区别度。另一方面，通过手术后不同部位假包膜取材的病理检查可发现，同一肿瘤不同部位的厚度不一，不同肾肿瘤亚型间的假包膜厚度也有所区别。以肾细胞癌为例，肾透明细胞癌存在完整假包膜的情况相对多一些，而嫌色肿瘤具有完整假包膜的比例则相对低一些。当然，肾透明细胞癌中假包膜也有不完整的情况出现，这种包膜的部分缺失首先会给手术切缘定位造成困难；另一方面，有研究报道这些假包膜的缺失往往是愈后不良的标志。
目前肾肿瘤的病理评估往往只关注了TMN分期，比如肿瘤是否侵犯脂肪囊，或者侵犯肾门等区域淋巴结等，但很少关注假包膜的状态，比如是否有假包膜，假包膜是否完整，假包膜整体厚度等。如果把假包膜看作相对封闭的肿瘤局部微环境，那么对包膜状态的病理描述则可能反映肿瘤微浸润的状态，与肿瘤生物学特征及患者预后可能存在相关性。虽然目前的国际病理定义并没有对肾癌假包膜及肿瘤微浸润做描述，但是目前有限的病例总结报告及大量的临床实践经验告诉我们，肾癌假包膜相关的病理评估有一定的临床意义，对肿瘤切缘界定及患者预后评估均有特征性的指导价值。
《肿瘤瞭望》：肾癌假包膜对外科治疗的意义主要是可实现肿瘤剜除，在肾脏热缺血、肾功能保护以及肿瘤切缘等方面，肾癌假包膜行肿瘤剜除和保留肾单位切除的近期和远期预后是否有差异？
关于保留肾单位的手术，我们往往要求要将肿瘤组织连带周围的正常组织一并切除，一般离肿瘤边缘1厘米或者0.5厘米。但是对于有些比较大的肿瘤行保留肾单位的手术则很难达到前述标准。另外，假如没有假包膜的引导，肿瘤边界难以把握，正常肾组织的损伤和缺失的增加也会造成缝合及止血难度的增加。反之，假包膜肾癌不仅可以有效引导切缘而提高手术安全性，部分外生型假包膜肾癌还可以在不阻断肾蒂下实现肿瘤剜除，零缺血对肾脏功能的保护有积极的意义。
另外一个大家比较关注的、与远期预后相关的问题是肿瘤切缘状态。已经有很多文献报道，假包膜肾癌行肿瘤剜除手术的切缘阳性率均为零；而肾部分切除手术中却出现了一定比例的肿瘤切缘阳性。当然，两种手术方式下的患者整体预后是差不多的，即肾癌假包膜引导的肿瘤剜除并未增加切缘阳性率，也不会影响患者远期预后。无论是近期的出血、肾功能保护及切缘问题相关的远期预后等方面，肾癌假包膜的存在一定程度上增加了手术的安全性，也保障了远期生存的安全性，是有临床意义的。
《肿瘤瞭望》：小肾癌的影像学包膜特征可能并不明显，但也不乏存在，那么有包膜特征的小肾癌是否更具动态观察的推荐价值？而有包膜的、体积大的肿瘤也能实现NSS，是否意味着4cm不再是假包膜肾癌剜除的红线？
对于瘤体长径超过保留肾单位手术适应症要求的4cm，甚至达6~7cm的假包膜肾癌，只要和肾动静脉及重要的主干血管关系不大，对肾盂输尿管等毗邻结构的影响不大，在能够解剖分离的前提下实现保留肾单位手术，从技术上来说都是可行的。主要的技术要领还是沿着肿瘤的假包膜进行分离或剜除。可以最大程度的保留正常肾组织，且包膜下切除的创面止血条件更可观。
对于体积较小的假包膜肾癌，其包膜特征可能并不成熟，且对整体正常肾组织/肾功能保留的影响，和常规肾脏部分切除术的差异并不明显，所以术中也不一定可以或需要沿着假包膜去做了。对于肾脏小肿瘤来说，当良恶性很难鉴别，且位置特殊不易切除，甚至有研究报道一些低危的小肾癌患者，是可以进行动态观察的，即采取不做手术、密切随访的保守策略。当然，这样的患者目前指南上还是推荐手术切除的。而对于假包膜是否可以作为肾脏小肿瘤的“低危”因素，一方面肾脏小肿瘤假包膜的现象不典型，目前尚未有相关研究报道；另一方面肿瘤良恶性的判断还需要结合显影强度、造影剂代谢、肿瘤血供等其他影像学特征综合判断。
（文│根据采访视频及专家意见综合整理）
郭剑明
复旦大学附属中山医院泌尿外科主任，教授，主任医师，博士生导师。中国医师协会泌尿外科分会委员，中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员，上海市中西医结合泌尿男科分会副主任委员，上海市医学会泌尿外科分会委员，亚洲男科学协会常委，国际尿石症联盟委员等学术任职。擅长机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术、肾癌保肾手术、全膀胱切除术、微创经皮肾镜取石术等多种复杂手术。培养研究生26名第一或通讯发表SCI 论文50余篇。3项上海市优秀发明选拔赛奖，专利4项。
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