肿瘤瞭望：由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主办的“第六届全国乳腺癌中青年专家论坛”于5月4日在天津胜利召开。大会聚集了国内众多优秀中青年乳腺癌专家，以交流学习乳腺癌进展献礼五四青年节。《肿瘤瞭望》特邀哈尔滨医科大学附属第二医院郭宝良教授主持，辽宁省肿瘤医院张强教授、云南省肿瘤医院聂建云教授、西安交通大学第一附属医院杨谨教授参与圆桌讨论，探讨乳腺癌曲妥珠单抗治疗进展后的优化策略选择。
左起：郭宝良教授、张强教授、杨谨教授、聂建云教授
郭宝良教授：曲妥珠单抗等抗HER2治疗对HER2阳性乳腺癌患者非常重要，而抗HER2治疗过程中出现进展的患者预后非常差；其分子机制包括HER2基因自身突变，下游信号传导通路突变，以及旁路激活等等，都会使药物治疗过程中产生一定耐药性。在具体临床实践中我们如何处理此类患者，请大家分享一下临床实践经验。
张强教授：我们一般分两种情况，一种是在抗HER2治疗过程中发生疾病进展，我们会考虑把靶向治疗药物换成拉帕替尼或帕妥珠单抗等二线药物，有条件的话也可选择T-DM1；另一种是在停药以后发生疾病进展，在考虑经济条件同时，先选择更换化疗药物，然后继续用曲妥珠单抗，如果效果依旧不好，再选择二线靶向治疗药物。
郭宝良教授：在临床实践过程中，选择换药的时候会考虑以前辅助治疗是否用过曲妥珠单抗，或者用了多长时间，如何考量这些因素来具体选择后续治疗？
聂建云教授：抗HER2治疗其实是一个复杂的话题，按照指南来逐步地递进用药也是我们考量的；但是在实际临床过程中，我们还是会有很多非治疗因素需要考虑，比如药物可及性及患者敏感性、耐受性等其他因素。在我们的临床实践当中，对发生抗HER2治疗进展的患者，首先我们会评估其发生进展的时间。
如果是晚期乳腺癌患者在一开始使用，病情就一直在进展，我们不太会考虑再继续使用抗HER2治疗，更多的考虑更换靶向药物或者他化疗药物；如果曾经在治疗过程中有效且稳定了很长时间才出现进展，则会在保持抗HER2治疗药物不变的情况下更换化疗药物，条件允许我们也会考虑拉帕替尼、帕妥珠单抗、TDM1等其他靶向药物。事实上抗HER2治疗有很多候选药物，需要综合考虑患者病情、进展时间、进展情况和患者经济情况以及药物可及性等问题。
杨谨教授：我同意上述两位教授的意见。曲妥珠单抗治疗进展后，我们首先要区分是敏感的还是原发性耐药或继发性耐药来以指导后线治疗选择。但目前国内存在一些瓶颈问题，比如我们只有曲妥珠单抗和拉帕替尼，无法获得帕妥珠单抗和T-DM1等新型靶向药物。在这种情况下，我们非常鼓励患者能够接受临床研究。目前江泽飞教授牵头的T-DM1临床研究，徐兵河教授牵头的吡咯替尼的Ⅲ期临床研究都在进行中，这也是中国患者获得新型靶向药物最切实可行的办法。
郭宝良教授：我们初步获得基本信息，曲妥珠单抗耐药以后，要根据它是否原发耐药或继发耐药选取不同的策略，或者曲妥珠单抗联合化疗或者联合不同的其他靶向药物。近期我们国家推出很多指南，包括CSCO指南、抗癌协会的指南、中国乳腺癌晚期治疗指南等，指南里制定了一些契合我国国情的策略，考虑药物可及性经济性，在临床实践过程中是如何结合指南进行决策选择的？
杨谨教授：首先我们要判断患者既往（新）辅助或者在晚期转移性乳腺癌中的一线抗HER2治疗的疗效，来判断他是否对靶向治疗敏感，然后鉴别是原发还是继发。原发和继发耐药较多的用于临床研究中，而在临床实践中我们也可对部分原发性耐药通过相关检测得以判定，如PI3K突变的患者。此类患者可以加入依维莫司或早期应用TDM1来克服基因突变导致的PI3K/AKT/mT信号通路通路异常激活。今年的EBCC会议也可以看到这一明显的趋势。
郭宝良教授：聂教授，您是CSCO指南制定的参与者。那么从CSCO指南的角度来讲，结合我们的具体国情，HER2阳性乳腺癌晚期治疗有什么建议？
聂建云教授：从今年开始，关于抗HER2治疗，起码在我们省份感受到明显的变化。第一，药物可及性获得很好的改善，以前曲妥珠单抗是自费的，现在进入医保并且降价，治疗费用仅为原来1/10左右，药物的可及性比以前明显改善。第二是有了指南的推荐，2017年CSCO BC公布第一版乳腺癌诊疗指南，2018年兼顾了中国临床研究的声音和中国医生的临床实践等基本国情做了很多改变，这样的改变对我们来说具有更强的操作性和指导性。
郭宝良教授：各大指南的发布对我们的临床实践产生影响，曲妥珠单抗纳入全国医保后用量特别大，相信后续的耐药问题还会出现增多。在临床工作中如何协调用药需求和相关政策约定？
张强教授：曲妥珠单抗进入医保以后患者是直接受益的。但在临床中我们现在还面临着很多问题，比如供应不足、药占比增加等问题。目前对于早期HER2阳性乳腺癌患者抗HER2治疗的标准仍是一年的疗程。我们对患者进行治疗的时候，更多考虑的是如何能方便患者，并利于科室的管理，所以我们更希望这种医保的政策除了能够覆盖药物，还能够持续真正惠及患者。像芳香化酶抑制剂一样，五年的标准治疗算作慢病，那么靶向治疗药物是否也能算到慢病范围，按特定门诊的方式走入医保，这样对患者来说更方便。
郭宝良教授：我们国家陆陆续续出了一些指南，考虑更多的是我们的国情，结合现有的临床试验，既不能损失患者的医疗权益，也能让我们医生在临床实践中获得正确的决策指导，解决目前我们面临的主要问题。
京公网安备 11010502033352号