肿瘤瞭望：“第八届中法（国际）乳腺癌高级学术论坛”于4月20-21日在山城重庆胜利召开。《肿瘤瞭望》现场采访了河北医科大学第四医院耿翠芝教授，就乳腺癌外科领域热点问题进行解答。
耿翠芝教授
《肿瘤瞭望》：如何利用前哨淋巴结活检和新辅助治疗，实现减少腋窝淋巴结清扫的目的？
耿翠芝教授：前哨淋巴结活检（SLNB）是目前腋窝淋巴结阴性患者的标准处理方式。SLN阴性者可避免腋窝淋巴结清扫（ALND）。对于新辅助化疗（NAC）的患者，治疗前确认腋结阴性者可不行ALND；主要关注的焦点是腋结阳性患者经NAC治疗后腋窝淋巴结病理缓解的评估和处理。
目前NAC后腋窝处理的临床研究主要有ACOSOG Z1071、FN SNAC和SENTINA等三大临床实验。总体来看，这些研究中NAC后的SLNB假阴性率（FNR）结果并不满意，均在10%以上，可以说是阴性结果。主要缘于NAC后淋巴管受损、纤维化和淋巴回流变化等影响SLNB的检出率。例如SENTINA研究中，如果NAC后行SLNB，cN1降期至cN0的患者，SLNB成功率为80.1%，FNR为14.2%；如果NAC前行SLNB，cN0-1患者的SLNB成功率可由NAC前的99.1%将至NAC后的60.8%，FNR高达51.6%。
然而，三大试验中的一些亚组分析结果对临床实践有一定的指导意义。如利用双示踪剂或找到≥3个SLN时，FNR可下降至10%以下。此外，腋结阳性患者在NAC前可用标记夹标记阳性淋巴结，以协助NAC后观察原阳性淋巴结及其周围淋巴结情况。我们中心利用NAC前放置标记夹、NAC后术前标记、术中双示踪、取到3枚以上SLN等方法进行NAC后淋巴结状态评估的临床研究结果显示，大部分患者（37/40例）可达到准确评估腋窝淋巴结状态。因此，NAC降期后减少ALND有一定的可行性，但对SLNB操作准确性的要求更高。
《肿瘤瞭望》：Z0011试验进一步将避免ALND的人群扩大并写入指南，中国医生在临床实践中是否可参考？
耿翠芝教授：ACOSOG Z0011在SLNB替代ALND的临床研究中具有里程碑意义。该研究中对肿瘤大小为T1-2、临床检测腋结阴性、保乳术中存在1-2个SLN阳性的患者，比较“ALND+全乳放疗”和单独全乳放疗两组患者的生存预后，2014年中位随访6.3年和2017年中位随访9.3年的结果均显示，总的复发和生存没有差异。
避免ALND可减少上肢水肿、疼痛、感觉和活动障碍等并发症发生，改善患者生存质量。Z0011的研究结果已作为Ⅰ类证据引入NCCN指南、St.Gallen专家共识以及国内各大指南。中国医生在临床实践中可作参考借鉴。但对于地市级以下的基层医院，限于医疗资源和技术水平仍难以执行。例如SLNB技术（如双示踪剂应用）的准确性不高；放疗设备、放疗定位技术落后等。
《肿瘤瞭望》：通过新辅助治疗实现保留乳房的肿瘤切除过程中，如何把握切缘的安全性？
耿翠芝教授：新辅助治疗具有肿瘤降期、提高保乳率以及提供体内药敏试验模型等优势。NSABP B-18试验提示，新辅助治疗可使保乳成功率由59%提高至68%，有显著性差异。此外，相较于Lumina型乳腺癌，三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌经新辅助治疗后肿瘤缩小更明显，更适合通过新辅助治疗实现保乳目的；而避免切缘阳性的把握是关键问题。
2017年St. Gallen专家共识指出，新辅助治疗后保乳手术切缘的界定需要个体化评估。主要有以下三方面问题需注意。（1）新辅助治疗前对肿瘤大小、边缘、形状的准确标记。常见的标记方法包括坐标标记法、体表纹身法以及金属标记物法等。（2）准确判定肿瘤的退缩方式和病理缓解，向心性退缩更有利于保乳切缘把握，而碎片样退缩的肿瘤切缘残存率更高。肿瘤退缩方式的判定依靠MRI、彩色超声和钼靶等影像学检查。（3）术中超声定位、标本的切缘墨汁染色及术中冰冻病理检测等。根据术中情况准确、全面地把握冰冻病理的切面、节点选取，病理多节点的选取可以准确判断病变切缘。
专家简介
耿翠芝教授
医学博士，主任医师，博士生研究生导师
河北医科大学第四医院暨河北省肿瘤医院副院长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会河北省乳腺癌专业委员会主任委员
中华医学会肿瘤分会乳腺癌学组委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会常务委员
中华医学会河北省外科分会常务委员
《中华乳腺病杂志》、《中华外科杂志》、《中国肿瘤临床》编委，《中华全科医师杂志》通讯编委
主要从事普通外科、肿瘤外科和乳腺外科工作，2005年～2006年在美国德克萨斯大学 M.D Anderson Cancer Center乳腺中心学习，现为全国重点专科—河北医科大学第四医院外科学术带头人
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