肿瘤瞭望：如果仅仅考虑肿瘤本身，而忽略病理分期分级、年龄等危险因素以及药物不良反应等情况，那么随着药物作用强度的增加以及用药时间的延长，肿瘤的抑制效果必然愈加显著。而事实并非如此简单，诚如王涛教授所言“最强、最长的治疗未必是最好的，最合适的治疗才是最好的”。在鸭绿江城丹东举行的“CBCS中青年专家高峰论坛”大会期间，《肿瘤瞭望》邀请了解放军307 医院乳腺肿瘤科王涛教授回顾总结了关于HR(+)的早期乳腺癌患者内分泌强化治疗的若干问题。
放军307 医院乳腺肿瘤科王涛教授
绝经前乳腺癌患者内分泌治疗是否延长
对于绝经前乳腺癌患者是否需要延长治疗这个话题较早前即被大家所关注。早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）进行过两次的META分析结果均显示5年他莫昔芬（TAM）治疗与不用他莫昔芬治疗患者相比可明显延长患者的无复发生存和总体生存，且他莫昔芬的治疗效应可从五年延长至十年。那是否意味着TAM治疗时间越长，治疗效果越好？早期的NSBP B-14研究中，将腋间淋巴结阴性的患者TAM疗程由5年延长至10年，并未明显提高治疗效果，却增加了不良反应。
近几年陆续在ASCO和St Gallen等国际会议上公布的ATLAS和aTTom研究结果则显示，将绝经前HR(+)乳腺癌患者TAM治疗延长至10年，其治疗效应可以持续到15年甚至20年，能够改善患者的无复发生存、延长患者的总生存期。为什么前后两个时期的研究会出现截然相反的结果？主要原因还是各组研究的入组患者存在差异。前者研究入组患者以低危患者为主（均为淋巴结阴性，T1N0占67%），后者研究入组患者基线情况则更为复杂，纳入了淋巴结阳性等高危患者。从这个角度看是否需要延长绝经前乳腺癌患者TAM疗程，对于一些非常低危的患者五年标准疗程应该足够了，而具有中高危复发因素的患者在耐受性良好的情况下可以考虑延长TAM疗程以获得更好的疗效。
绝经前乳腺癌患者内分泌治疗的药物选择
绝经前HR(+)的乳腺癌患者内分泌治疗焦点，除了上述的是否需要延长疗程外，还有关于内分泌治疗是否需要增加强度的问题。所谓的增加强度主要体现在是否需要卵巢功能抑制（OFS）以及如何进行有效的卵巢功能抑制。早在1896年英国Beatson教授就用卵巢切除治疗晚期乳腺癌获得成功，大家开始知道卵巢功能抑制对治疗乳腺癌是有价值的。
2007年Lancet报道的乳腺癌卵巢抑制META分析中，纳入了16项大型临床研究，得到的结论是乳腺癌术后患者如果化疗抑制卵巢功能，或加用卵巢功能药物，能够改善其整体预后，尤其是小于40岁的患者行卵巢功能抑制整体预后改善更显著。
近期的SOFT和TEXT等随机、前瞻、多中心的临床研究显示，对于存在高危因素的，或者有化疗适应症的，或者是非常年轻的患者，增加卵巢功能抑制是合适的，能够改善预后。且进一步的TEXT & SOFT研究显示，OFS联合AI治疗的5年无病生存期优于联合他莫昔芬。但从St Gallen及国内指南共识来看，并非所有患者均需OFS联合AI治疗。因为我们还需要考虑到增加治疗强度同时也会带来明显的药物副作用，比如骨质疏松、妇科内分泌紊乱等。因此，对于绝经前HR(+)早期乳腺癌年轻及高危的患者，可以建议OFS联合AI治疗；对于偏中危的患者可以考虑OFS联合TAM治疗；对于偏低危的患者单用TAM也可能足够。
绝经后乳腺癌患者是否需要强化内分泌治疗
近年公布的有关绝经后HR(+)乳腺癌患者延长内分泌治疗的临床研究MA17R，是目前内分泌治疗应用时间最长的一个临床研究。MA17R结果显示绝经后妇女AI延长10年可以临床获益，尤其是有高危因素的患者获益最明显。但另一方面也显示长期AI治疗带来的骨质丢失、骨折等不良事件发生率也明显增加。因此，绝经后延长内分泌AI治疗是可行的，尤其是偏高危的患者在耐受良好的情况下可以考虑延长治疗，而偏低危的、耐受性差的患者5年AI足矣。期待有更多的临床研究进一步筛选出强化内分泌治疗的获益人群，总结出最优化的内分泌治疗用药方案。
纵观众多的乳腺癌内分泌治疗临床研究，主要围绕用药“强度增加”和“时间延长”两方面的主题，但任何治疗均不能因某项研究一概而论，在临床实际应用中我们必须根据患者不同的临床特点参照对应的临床研究结果或者诊疗指南规范，从而选择获益价值最大的治疗方案。所以说对病人来说并不是最强的治疗、最长的治疗就是最好的，应该说最合适的治疗才是最好的。
专家简介
王涛
医学博士，副主任医师，硕士研究生导师
解放军第307 医院乳腺肿瘤科副主任
北京医学会乳腺疾病分会学术秘书
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
北京乳腺病防治协会青年委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺病专业委员会青委会委员
CSCO乳腺疾病专家委员会委员
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