编者按

 

　　2017年4月20～23日，第12届国际胃癌大会（International Gastric Cancer Congress， IGCC）在北京盛大召开，作为胃肠肿瘤领域全球顶级专业学术会议，本次IGCC吸引了全球众多胃癌领域专家、学者参与。

 

　　在本次IGCC大会上，《肿瘤瞭望》特别邀请到中国医科大学附属第一医院刘云鹏教授，浙江中医药大学附属第一医院程向东教授和上海交通大学医学院附属仁济医院赵刚教授，从胃癌手术、靶向和分子分型探索，转化治疗价值以及ToGA研究临床启示等方面，探讨了胃癌内外科治疗的趋势和热点。

 

　　胃癌外科治疗发展趋势

　　程向东教授：目前胃癌的外科治疗发展方向越来越清晰，有几个大的趋势：第一个是对早期胃癌的重视程度越来越高。国内早期胃癌检测率比较低，与邻国韩国、日本相差甚远。日本的早期诊断率能达到70%，韩国也有60%~70%，而我们总体也就15%左右。

 

　　但是我相信，随着医生和民众对癌症重视程度的提高，加上各种筛查手段的运用，早期胃癌检出比例会越来越高。早期胃癌，特别像T1a期这样的患者，长期生存不是问题，所以按照传统或者经典的手术模式创伤较大。现在我们更关注的是保功能手术、缩小手术、减少创伤的手术等，包括内科应用较多内镜黏膜下剥离术（ESD）。

 

　　另一个趋势是胃癌治疗模式发生改变。进展期胃癌并不是单纯的局部性疾病，而是全身性疾病。现在形成了以外科为主，多学科联合治疗的模式。

 

　　刚才提到的早期胃癌保留功能手术，在外科领域一些搞微创的年轻专家中越来越受重视，他们在这方面做了很多工作。上海交通大学医学院附属仁济医院赵刚教授在国内胃癌保功能手术方面，手术量最大，技术上也很有造诣。下面有请赵刚教授分享一下这方面的经验。

 

　　赵刚教授：如同刚才程院长所讲，从整体来看，胃癌的治疗越来越规范化、精准化。未来10~20年间，我们的早期胃癌诊疗水平可能比肩日韩，在我国庞大的患者群体基础上有一个很大的提升。这样的情况下，我们针对早期胃癌人群要做的工作可能就更多一点。

 

　　早期胃癌治疗的整体思考主要有两个层面。一个是技术层面，无论是内镜下ESD、腹腔镜、机器人或者传统的开放手术，我们追求的是通过技术革新，尽可能把创伤降到最小，出血降到最少，让患者恢复最快。

 

　　另一个层面是理念的更新。我们要更多考虑长期生存期间患者对生活质量的需求。以往一旦发现肿瘤，医生首先想的是如何让患者活下来，而患者本身的求生欲望也很强，至于活下来以后能不能活得更好，可能就放在其次。

 

　　早期胃癌可以获得长期生存的情况下，外科医生应该更加重视胃的生理功能，比如保留神经，保留胃容纳功能，保留贲门、幽门抗反流等。如果手术中考虑到这一部分，结合技术层面的更新和发展，应该会对胃癌患者整体生活质量的提升有很大帮助。

 

　　保留功能手术是一个比较宽泛的概念，最早是日本学者开展这类手术，现在日韩做的比较多，国内起步晚一点。从我们中心开展情况来看，通过保留迷走神经，保留幽门等方式，一部分患者的近期效果，比如营养、生活质量，特别是术后体重下降改善很多，患者的体力、精力、身体状况以及回归社会的时间都会明显地好转。

 

　　当然，早期胃癌患者的群体数量还比较少，但保留功能是我们需要思考和努力的方向，通过手术技术和理念的更新，为患者考虑的多一点，这就是我们一直在做的。

 

 

　　程向东教授：赵教授讲得非常好，虽然起步晚一点，但是我们体量大，相信很快就有希望超过日韩。

 

　　进展期胃癌是一种全身疾病，不像早期胃癌治疗相对简单。目前，全球范围内进展性胃癌综合治疗主要有三种趋势：欧洲国家的围手术期治疗，比如新辅助化疗联合D0/D1+手术；北美地区以D0/D1手术联合术后辅助放化疗为主；而亚洲崇尚的是D2根治术后辅助化疗的模式。

 

　　进展期胃癌治疗中化疗药物的选择不是那么精准，在疗效等方面还有限。而很多肿瘤的靶向治疗、精准治疗也走在胃癌前面。但是我也相信，这个领域肯定会有进展，就是路程可能会艰辛一些。请刘教授给我们介绍一下胃癌分子分型这方面的进展。

 

　　刘云鹏教授：比起韩国和日本，中国的进展期胃癌患者更多，所以接受药物治疗的中国患者总数就更多，药物治疗的需求也更大。

 

　　进入靶向治疗时代，胃癌与乳腺癌、非小细胞肺癌等肿瘤相比相对滞后，而靶向治疗的基础是先找到靶点以及分子分型。其实这方面的工作做了很多，总体反映出胃癌异质性强的特点。包括美国TCGA数据库在内，亚洲国家如韩国、新加坡都做过大样本的胃癌分子分型研究。

 

　　初步看，这些分型都能把胃癌分成4个、6个或若干个亚组，也与患者的预后有关系，但实际的临床指导价值还不甚明了，下一步有可能指导靶向治疗选择。到目前为止，胃癌的靶向治疗除了针对HER2的曲妥珠单抗外，其他都还没有按照分子分型或分子靶点来选择患者，总体结果比较差。

 

　　抗HER2靶向治疗独树一帜，曲妥珠单抗联合化疗在进展期胃癌中确实取得了良好的疗效，而且获得了全世界的认可。现在患者的依从性和医生的认识也基本成熟，达到应用靶向治疗所需要的条件。

 

　　曲妥珠单抗在乳腺癌中已经取得了非常好的疗效，数据也很成熟，结果也很肯定。但是，胃癌和乳腺癌在HER2检测上存在差异，检测难度很大。由于异质性的存在，胃癌组织不同部位的HER2表达可能不同，有的部位能测出，有的部位就测不出。

 

　　胃腔充满胃酸，手术也要比做乳腺癌复杂得多。肿瘤切下来后，标本能不能得到迅速固定并按照HER2检测标准多点取材，实际上这在操作层面上是有一定难度的，所以也制约了胃癌抗HER2治疗的广泛应用。

 

　　还有一点，从全国范围来看，靶向治疗的推广、普及程度还不够。当然有胃癌HER2阳性率较低的客观原因，但是我们应该让这10%的患者能有机会接受抗HER2靶向治疗，这是下一步需要解决的问题。

 

　　关于HER2过表达和胃癌患者预后之间的关系，实际上在靶向药诞生之前，已经有很多相关的研究。但那个时候由于检测抗体、试剂盒以及标准的不同，研究结果不一致，HER2在预后中的价值一直有争议。现在，检测方法统一之后，结论仍然不是十分清晰，但越来越多报告提示HER2阳性的胃癌患者预后不佳。

 

　　由于胃癌的高度异质性，单纯从HER2一个参数来看，不管是肠型、弥漫型、印戒细胞癌、混合型等等都有不同程度的HER2表达。如果将其作为独立预后因素，就需要非常大的样本量进行亚组分析才能得到更清晰的结论。

 

　　HER2本身的生物学性质是促进肿瘤转移的，理论上高表达的患者预后应该不好。但胃癌患者的预后影响因素有很多，可能不同亚型中HER2所占权重也不同。进入分子分型时代，我们发现分子之间的相互作用非常复杂，因此单靠HER2高表达很难判这是一个预后不良的因素。

 

　　要想明确HER2在胃癌预后中的价值，需要综合考虑病理分型、分子分型以及其他分子层面的异常，这是重要的研究方向，包括我们自己也在做这方面的工作。

 

　　专家简介

 

　　刘云鹏，中国医科大学附属第一医院肿瘤内科主任，博士生导师、辽宁省肿瘤药物与生物治疗重点实验室主任。中国医师协会肿瘤分会常委、结直肠癌内科专委会主委；中国老年医学会肿瘤分会副会长；中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会副主委；中国抗癌协会胃癌专业委员会常委、化疗专业委员会常委；中国临床肿瘤学会(CSCO)理事；辽宁省医学会肿瘤学会主委；辽宁省预防医学会肿瘤预防与控制专业委员会主委；辽宁省抗癌协会大肠癌专业委员会主委；已承担国家科技部重大科技攻关项目2项，国家自然科学基金3项，作为通讯作者发表SCI论文70篇。作为第一负责人，曾获中国抗癌协会科技二等奖、辽宁省科技进步一、二等奖各一项。享受国务院政府特殊津贴。

 

 

　　程向东，博士，教授，主任医师，博士生导师

 

　　浙江中医药大学附属第一医院 副院长，

 

　　浙江中医药大学消化系肿瘤外科诊治中心 主任

 

　　浙江中医药大学肿瘤研究所 所长

 

　　浙江省消化系肿瘤中西医结合重点实验室 主任

 

　　中国医师协会肿瘤外科医师委员会 副主任委员

 

　　中国抗癌协会胃癌专业青年委员会 副主任委员

 

　　浙江省医学会普通外科分会常委

 

　　浙江省中西医结合学会普通外科分会副主任委员

 

　　浙江省抗癌协会胃癌专业委员会 副主任委员

 

　　浙江省抗癌协会胃癌外科学组 主任委员

 

　　浙江省抗癌协会肿瘤微创委员会 副主任委员

 

　　浙江省医学会肿瘤外科分会 常委

 

　　

　　赵刚，男，医学博士，主任医师，硕士生导师，上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科行政副主任。IASGO(国际外科、消化及肿瘤医师）协会委员、中国研究型医院学会机器人及腹腔镜外科专业委员会委员、中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会中青年委员、中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会中青年委员、上海市医学会胃肠外科学组委员、上海市医学会肿瘤学分会胃肠肿瘤学组委员、上海市医学会医疗鉴定专家库成员、《中华胃肠外科杂志》通讯编委。1997年毕业于上海第二医科大学临床医学系、2008年获上海交通大学医学博士学位，先后赴美国梅奥医学中心(Mayo Clinic)、英国Aintree University Hospital、日本国立癌症中心和韩国首尔大学医院学习胃癌规范化治疗和微创手术。长期从事胃肠外科领域的基础和临床工作，擅长胃肠肿瘤的诊治，胃、结直肠肿瘤的微创手术及围手术期综合治疗。开展包括机器人胃癌根治术、腹腔镜下胃癌根治术、保留幽门的胃切除术（Pylorus Preserving Gastroectomy，PPG）胸腹联合切口贲门癌扩大根治术、胃癌联合脏器切除术（包括胰十二指肠切除术、半肝切除术、胰体尾切除术）在内的胃外科的所有手术;以及腹腔镜下的结直肠癌根治术。在国内核心期刊发表论文50余篇， SCI收录10篇（第一作者或通讯作者），作为主要完成人完成国家自然科学基金课题1项。目前承担上海市科委课题2项、上海申康中心临床研究项目2项、上海市卫生局课题1项、横向合作课题4项。参与编写《全国专科医师培训教材》。2006年获“交通大学十大青年才俊”、2007年获“上海市新长征突击手”、2008年获“浦东新区十大杰出青年”称号。2010年获上海中西医结合科技奖一等奖；2011年获上海市科技进步三等奖；2012年获中华医学科技奖三等奖。