编者按

 

　　第十二届国际胃癌大会（IGCC 2017）大会内容精彩纷呈，大会特设了“胃癌分期”专场，该专场主持天津市肿瘤医院的梁寒教授对胃癌分期颇为关注。《肿瘤瞭望》特邀梁教授对第8版胃癌TNM分期相对第7版胃癌TNM分期的调整内容进行了分析，同时梁教授也针对早期胃癌的手术治疗研究发表了独到的见解。

 

　　梁寒教授：胃癌的标准治疗、术后辅助化疗需要基于精准胃癌分期才能够实现，彰显了胃癌分期的重要性。最新第8版UICC-AJCC对胃癌TNM分期进行了调整，其中统计数据包含全球15个国家、59个研究机构的25411例研究数据，大部分研究数据由日韩提供，还包括中国大陆、香港、欧洲和新加坡等地区及国家的研究数据，第8版UICC-AJCC胃癌TNM分期可以称得上是具有国际水平的胃癌分期。本次胃癌大会也对第8版胃癌分期进行了解读，相对于第7版胃癌分期第8版主要对几方面进行了调整。

 

　　第一、第7版TNM分期未对N3进行细分，而第8版TNM分期将N3细分为N3a、N3b两个独立分期。N3a、N3b生存曲线差异较大，经生存分期后根据25411例随访数据对部分Ⅲ期、Ⅳ期进行了合理调整。第八版UICC胃癌TNM分期Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期和Ⅲb期生存曲线相差较大，更易于区别各亚组之间的生存差异，便于预测不同亚组术后复发风险，为患者制订个体化术后辅助治疗方案。

 

　　第二、第8版胃癌分期新增了新辅助化疗后分期 (ypTNM)，新辅助治疗患者需要进行化疗前临床分期，目前临床分期手段主要包括超声内镜、强化CT以及核磁共振等手段，但这些手段对T分期、N分期准确性较有限。第8版胃癌分期纳入了少量关于新辅助化疗前临床分期、新辅助化疗后分期(ypTNM)和术后分期（pTNM）的初步数据，根据术前超声内镜和强化CT等将N分期分出N+、N-分期，T分期也分为T1、T2或T3、T4分期，用于判断患者术后化疗反应，根据化疗后ypTNM分期精确预测不同亚组患者预后，术后再制订相应治疗方案，非常有意义。

 

　　《肿瘤瞭望》：对于早期胃癌而言，淋巴结转移状态的准确判定对后续选择合适的治疗计划至关重要。请问，与淋巴结转移相关的临床病理因素有哪些？临床预测早期胃癌淋巴结转移的可行性如何？

　　梁寒教授：中日韩是胃癌高发国家，早期胃癌在三个国家的占比存在差异，日本早期胃癌患者比约为80%，韩国早期胃癌患者比例约60%，最新统计数据显示中国早期胃癌患者比例为19%。日韩胃癌领域早期胃癌治疗水平较先进，为患者提供在微创基础下进行保留胃功能的PPG胃切除术。上个月研究报告数据显示，采用PPG胃切除术患者为T1N0M0期患者，但这组部分患者具有ESD适应证，部分患者由于存在高风险和分化不好等因素不适合进行内镜黏膜下剥离术（ESD）而适合进行PPG，通过对进行PPG术后患者进行随访后发现患者淋巴结阳性率偏低，最高仅约4%，甚至部分组患者淋巴结阳性率仅约0%或1%，早期胃癌术式选择仍存在较多探讨的空间。在总体淋巴结转移率在4%以下的情况下患者不需要进行胃段切除，例如：小弯侧1CM的肿瘤患者选择PPG需要切除大弯侧，约切除胃1/3组织，但临床上若选择可以保留血管和神经的其它手术可能使患者获益更多。随着中国早期胃癌患者比例不断增高，临床上对早期胃癌治疗领域的关注度也在提高。

 

　　目前仍未发现能够检测早期胃癌的更多手段，主要依靠超声内镜检测，超声内镜检测的准确性比螺旋CT准确性更高。目前对N分期判断仍存在一定难度，主要通过观察肿瘤大小和CT进行分期，强化CT淋巴结长径大于1.5cm，短径大于1.0cm，才考虑为转移。未发生转移的小淋巴结较难判断分期。我们中心从去年开始采取将标本取下后在体外再进行淋巴结分检的方法，发现较多小淋巴结。早期胃癌粘膜下癌的淋巴结转移率最高为16%，早期粘膜内癌的转移率为3%-4%，通过对患者进行精准分期，针对合适的患者采用微创手术和保留胃功能手术可能是未来较长时间内临床研究的重点方向。