最新指南中有哪些重要变更，从NCCN临床指南中到我们可以学习到什么，在我国多发性骨髓瘤的临床诊治中又会遇到哪些指南之外的问题？9月15日，《肿瘤瞭望》编辑部特邀北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心主任、首都医科大学附属北京朝阳医院陈文明教授做客《视频直通车》栏目，对多发性骨髓瘤从指南到临床进行深入解读，以帮助临床医生提高多发性骨髓瘤的诊疗水平。

　　在讲座结束后，陈文明教授针对广大观看直播的医生在线提出的问题进行了现场解答。现将陈教授答疑部分整理成文，以飨读者。

　　问：多发性骨髓瘤（MM）治疗缓解后怎样进行随访监测？

　　答：治疗缓解后的MM患者处于维持治疗阶段，常规的随访监测为2~3个月1次，国外指南推荐3个月1次，但国内推荐2~3个月1次，如果患者条件允许最好2个月1次。由于国内整体治疗力度不足，无论是疗程数还是强度都不如国外，所以可能很快出现复发，至少我本人有这样的担心，所以建议患者2～3个月监测一次。监测指标主要是血尿M蛋白，不需要反复骨髓检查，如果肾功受损也可以监测，骨骼如果没有症状不需常规检查。国外指南推荐3~6个月复查所有指标，在中国由于经济条件限制，所以更多的是监测M蛋白，如果M蛋白升高或是有症状出现则有必要进一步检查。

　　问：何时进行微小残留病（MRD）检测能更好地预测MM复发及评价预后仍存在争议，您是如何看的？

　　答：MRD能很好地预测复发，但对预后的判断仍有争议。如果疾病不能彻底治愈、MRD长期存在，那么讨论MRD就失去了意义。以往我们较少谈及MRD是由于MM的治疗手段有限，患者多为部分缓解，完全缓解很少；现在有了许多新药，患者可以获得完全缓解，但完全缓解后很多患者还会复发，所以有必要采用更有效的手段检测体内残留肿瘤细胞，残留肿瘤细胞越少，患者缓解得越好，越不容易复发。但这也带来了争议，因为MM是一种异质性很强的疾病，所以有些患者虽是部分缓解的状态，却存活多年，而有些患者虽然获得完全缓解，却很快复发。部分患者PR状态也能存活多年，疾病不进展，这说明其疾病为惰性，惰性状态确实存在，但MRD阴性是我们追求的目标，只有MRD阴性患者才能治愈，从这个角度考虑MRD是有意义的。

　　问：目前，维持治疗在移植后患者和老年非移植患者中的应用情况如何？

　　答：首先应该明确目前没有任何一个药物有维持治疗的适应证，现在作为维持治疗应用较多的有几大类药物：①免疫调节剂，在中国应用较为广泛的是沙利度胺，来那度胺在国外应用较为普遍；②蛋白酶体抑制剂，如硼替佐米，国内外都有应用；③经典用药如地塞米松或干扰素。总体上，沙利度胺应用较为普遍，但存在一定问题：长期应用导致神经炎、老年人便秘、疲乏等，如果患者不存在上述问题，还是建议尽量使用沙利度胺作为维持治疗，这是最常用的；来那度胺和硼替佐米疗效很好，但价格昂贵；干扰素在移植患者中通常无效，所以移植患者不采用干扰素作为维持治疗，老年非移植患者可以采用干扰素作为维持治疗，疗效不错。NCCN指南中地塞米松也可以用作维持治疗，但在最新修订的指南中不再优先推荐地塞米松和干扰素用作维持治疗，而用来那度胺和硼替佐米代替。由于国人多不愿意接受激素治疗，所以用作维持治疗较少，但干扰素在我国仍可应用。

　　总之，上述药物皆可用作维持治疗，维持治疗更多是延长PFS，关于OS的报道不一，总体讲仍有争议。患者若为标危，移植后缓解很好，没有高危细胞学异常，则移植后可以不做维持治疗；非移植患者，无论年轻还是年老患者都主张维持治疗。

　　问：新药时代下干细胞移植治疗多发性骨髓瘤的地位如何？是早期移植还是晚期移植？

　　答：尽管早期移植和晚期移植疗效相似，但是早移植有其优势，晚移植有其劣势。MM患者多不能治愈，高质量生存是我们的目标，即PFS更长。国外多项研究表明，早移植的优势在于患者PFS更长，早期移植患者的生活质量明显高于晚期移植的患者。此外，虽然早做移植和晚做移植的生存相似，但部分患者复发后由于状态差无法移植，这样就失去了移植的机会，所以能早做移植的患者要尽量早做移植。虽然来那度胺联合地塞米松可以作为诱导治疗，但是要注意来那度胺会影响干细胞的采集，所以诱导治疗不要超过6个疗程，动员方案要采用环磷酰胺，不然会影响干细胞采集的质量。在中国来那度胺联合激素不用于可移植的患者，一般用于非移植的患者。

　　问：骨穿具有一定侵袭性，很多患者对此很恐惧，多发性骨髓瘤的确诊一定要做骨穿吗？流式细胞学的检查可以替代骨穿吗？

　　答：首先，MM的诊断肯定要做骨穿，其诊断标准主要有二条：一是M蛋白，一是骨髓中克隆性浆细胞超过10%。具有任何一条都可以做诊断。如果一个新诊断的患者不做骨髓检查就不能进行细胞遗传学检查，没有细胞遗传学结果就无法判断预后，而且流式细胞学检查也是骨髓细胞的流式细胞学检查，外周血的流式细胞学结果不可靠，所以新诊断患者的骨髓检查是必需的。在疾病的疗效判断过程中不需要反复做骨穿检查，疗效判断是免疫学检查，通过M蛋白连续监测即可。所以初诊患者必需做骨髓检查，不能用流式细胞学检查代替，流式细胞学检查主要用于判断浆细胞是否为克隆性的，缺乏诊断价值，而且流式细胞学检测的浆细胞比例与骨髓检测的浆细胞比例相符合的甚少，通常流式中浆细胞比例低，而骨髓检查中浆细胞比例更高。

　　问：难治/复发多发性骨髓瘤预后差，目前有哪些治疗方案能改善预后？

　　答：难治和复发，二者不是一个概念，难治不一定是复发，新诊断的患者就可以是难治，也可以是复发后难治，而复发的患者不一定就难治，要看是什么时候复发，是早期复发还是晚期复发，早期复发患者预后不好，而晚期复发患者预后好。国际骨髓瘤工作组对难治/复发有明确的治疗推荐，无论是早期还是晚期复发，如果条件许可，应选择干细胞移植，主要是自体干细胞移植；难治的患者常规治疗疗效不佳，应给予大剂量化疗，化疗后再给予干细胞移植，所以对真正难治的患者主张干细胞移植，有条件还可做异基因干细胞移植；复发患者还可以换用新方案进行治疗，如果难治又不能移植就给予多药联合治疗，疗效不错，指南上有很多方案可供选择。

　　问：异基因造血干细胞移植中如何权衡移植物抗宿主效应和移植物抗宿主病风险？

　　答：MM患者不首选推荐异基因造血干细胞移植，原因主要是移植风险比较高、复发较快。复发快的主要原因是由于淋巴系统疾病的移植物抗肿瘤效应很弱，不如髓系白血病强，所以慢性淋巴细胞白血病和滤泡淋巴瘤也都不太建议异基因造血干细胞移植，急性淋巴细胞白血病移植后复发较快，原因也在于此。MM属于淋巴系统疾病，移植物抗宿主效应同样很差，因此不首选异基因造血干细胞移植，但同时移植物抗宿主效应差也意味着移植物抗宿主病不是很多，即便发生也不是特别严重，慢性排异的患者并不多。

　　问：怎样根据骨髓的MRD判断预后？判断复发的临界值是如何界定的？

　　答：目前MRD的界值还未确定，但如果同前面结果相比，MRD升高提示可能出现疾病进展。目前MRD主要用于判断疗效，判断预后仍有争议，但总体来讲MRD阳性预后差，MRD阴性预后好，但只是全或无的判断。MRD用于复发判断时也是一样。